Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči
IČP
Odbornost
Ev. č.
Evidenční číslo doplňují dle svých potřeb příslušní lékaři a odborní pracovníci
Č. vysílajícího ÚP
Číslo vysílající pobočky zdravotní pojišťovny, která schvaluje poskytnutí lázeňské péče
Pacient
Jméno
Příjmení
Telefon
Ulice
Město
PSČ
Číslo pojištěnce
E-mail
Zákonný zástupce
Je-li pacientem nezletilé dítě nebo jiná osoba nezpůsobilá k právním úkonům, uvedou se všechny předtištěné údaje o zákonném zástupci pacienta
Jméno
Příjmení
Telefon
Ulice
Město
PSČ
Číslo pojištěnce
E-mail
Diagnóza
Věk
Děti
Dospělí
Indikace
Uvede se kód podle Indikačního seznamu. Důležité upozornění: před předtištěný obdélník pro vyplnění indikace je nutné v případě příspěvkové péče poskytované jako opakovaný pobyt doplnit údaj o délce léčebného pobytu – jde o údaje uvedené ve sloupci č. 3, respektive č. 4 Indikačního seznamu. vzor: 21 VII/1 nebo 14 VII/1
I / 1 Zhoubné nádory.
II / 1 Symptomatická ischemická choroba srdeční.
II / 2 Stav po infarktu myokardu.
II / 3 Hypertenzní nemoc II. až III. stupně hodnocení hypertenzní nemoci.
II / 4 Onemocnění tepen končetin na podkladě aterosklerotickém II b. nebo zánětlivém.
II / 5 Funknčí poruchy periferních cév a stavy po trombózách. Chronický lymfatický edém.
II / 6 Stavy po kardiochirurgických výkonech typu: náhrada chlopně bioprotézou nebo metalickou protézou, rekonstrukční výkony na chlopních, defekty septa síní nebo komor, chirurgická revaskularizace myokardu – koronární arteriální bypass (CABG), operace vrozených srdečních vad u dospělých, operace výdutě levé komory, operace nádorů srdce, operace osrdečníku, operace hrudní aorty.
II / 7 Stavy po perkutánní transluminární koronární angioplastice (PTCA).
II / 8 Stavy po rekonstrukčních a revaskularizačních operacích na cévním systému mimo srdce a hrudní aorty./ Stavy po perkutánní transluminární angioplastice.
II / 9 Stavy po transplantaci srdce.
III / 1 Chronické a recidivující onemocnění žaludku a střev s maldigestivními příznaky přetrvávajícími při standardní farmakoterapii./ Stavy po těžkých střevních infekcích, parazitózách a mykotických onemocněních.
III / 2 Stavy po operaci žaludku, dvanáctníku, jícnu a střev s postresekční symptomatologií endoskopicky ověřenou.
III / 3 Crohnova nemoc. Colitis ulceroza.
III / 4 Chronická onemocnění žlučníku a žlučového traktu s lithiazou, pokud je operace kontraindikovaná./ Sklerotizující cholangoitis. /Funkční poruchy žlučového traktu.
III / 5 Stavy po komplikovaných operacích žlučníku a žlučového traktu, po zákrocích pro stenozu a lithiazu žlučových cest – pooperační pankreatitidocholangoitis, ikterus, instrumentace žlučových cest, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP)./ Stavy po dissoluci kamenů a extrakorporální litotrypsii.
III / 6 Stavy po akutní hepatitis jakékoliv etiologie a toxickém jaterním poškození (lékovém i vlivem práce)./ Chronická hepatitis s přetrváváním pozitivity markerů./ Asociovaná autoimunní hepatitis./ Primární biliární cirhóza.
III / 7 Stavy po resekčních výkonech a transplantacích jater nebo operacích a transplantacích pankreatu.
III / 8 Stavy po akutní pankreatitis nebo po exacerbaci chronické pankreatitis./ Prokázaná chronická pankreatitis.
IV / 1 Diabetes mellitus.
IV / 2 Stavy po totální thyreoidektomii./Hypothyreóza při obtížně probíhající lékové substituci.
IV / 3 Stavy po operacích hyperfunkčního benigního adenomu hypofýzy a nadledvin při přítomnosti sekundárních symptomů onemocnění (zejména artropatie a myopatie).
V / 1 Stavy po operaci horních cest dýchacích a dolních cest dýchacích; netýká se stavů po operacích tonsil, adenoidních vegetací a nosní přepážky./ Stavy po transplantaci plic.
V / 2 Poškození hrtanu a hlasivek v důsledku hlasového přetížení./ Stavy po fonochirurgické léčbě.
V / 3 Stavy po komplikovaném zánětu plic.
V / 4 Bronchiektazie./ Recidivující záněty dolních cest dýchacích a chronické záněty dýchacího ústrojí jako nemoc z povolání podle jiného právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání.
V / 5 Astma bronchiale./ Chronická obstrukční plicní nemoc.
V / 6 Intersticiální plicní fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení.
V / 7 Následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní cesty dýchací a dolní cesty dýchací.
VI / 1 Obrna lícního nervu./ Postpoliomyelitický syndrom./ Chabé obrny, mimo poúrazových, včetně poinfekční polyradikuloneuritis v návaznosti na ukončení akutní fáze.
VI / 2 Polyneuropatie s paretickými projevy.
VI / 3 Kořenové syndromy s iritačně-zánikovým syndromem.
VI / 4 Zánětlivé nemoci centrálního nervstva: stavy po meningoencefalitis, encefalitis, encefalomyelitis a myelitis, stavy po encefalomyelopolyradi-kuloneuritis, pokud jsou přítomny spastickoparetické známky.
VI / 5 Hemiparézy a paraparézy cévního původu se známkami obnovující se funkce.
VI / 6 Stavy po poraněních a operacích mozku, míchy a periferního nervstva s poruchami hybnosti se známkami obnovující se funkce.
VI / 7 Roztroušená skleróza a jiná demyelinizační onemocnění v remisi.
VI / 8 Nervosvalová onemocnění primární, sekundární a degenerativní.
VI / 9 Syringomyelie s paretickými projevy.
VI / 10 Dětská mozková obrna při možnosti samostatné mobility a bez výrazných psychických změn, za předpokladu udržení pracovní schopnosti nebo plné nezávislosti a soběstačnosti.
VI / 11 Parkinsonova nemoc. (Netýká se Parkinsonského syndromu a sekundárního extrapyramidového syndromu při léčbě psychofarmaky.)
VII / 1 Revmatoidní artritis I. až IV. stadia hodnocení revmatoidní artritis včetně juvenilní artritis, soustavně léčená v rámci ambulantní péče.
VII / 2 Ankylozující spondylitis (Bechtěrevova nemoc), soustavně léčené v rámci ambulantní péče.
VII / 3 Ostatní séronegativní spondartritis soustavně léčená v rámci ambulantní péče, Reiterův syndrom, enteropatická artritis, reaktivní – parainfekční)./ Sekundární artitis, soustavně léčená v rámci ambulantní péče.
VII / 4 Mimokloubní revmatismus, soustavně léčený v rámci ambulantní péče./ Difúzní onemocnění pojiva soustavně léčené v rámci ambulantní péče (systémový lupus erythematodus, sklerodermie, polymyositis, dermatomyositis, Sjogrenův syndrom a ostatní překryvné syndromy).
VII / 5 Osteoporóza s komplikacemi, pokud soustavná ambulantní rehabilitační péče delší než 3 měsíce není efektivní nebo v návaznosti na hospitalizaci pro komplikaci osteoporózy./ Kostní změny, které jsou následkem práce ve stlačeném vzduchu jako nemoc z povolání podle jiného právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání.
VII / 6 Bolestivé syndromy šlach, šlachových pochev, burz, úponů svalů, kosterních svalů nebo kloubů (včetně onemocnění způsobeného účinkem vibrací a dlouhodobého, nadměrného, jednostranného přetěžování jako nemoci z povolání podle jiného právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání).
VII / 7 Koxartroza, gonartroza v soustavné ambulantní péči ortopeda a rehabilitačního lékaře.
VII / 8 Artrózy v ostatních lokalizacích. /Artropatie.
VII / 9 Chronický vertebrogenní algický syndrom funkčního původu v soustavné ambulantní rehabilitační péči.
VII / 10 Stavy po ortopedických operacích s použitím kloubní náhrady.
VII / 11 Stavy po úrazech pohybového ústrojí a po ortopedických operacích včetně stavů po operacích meziobratlových plotének a stenóz kanálu páteřního, pokud není soustavná ambulantní nebo lůžková rehabilitační péče efektivní.
VII / 12 Stavy po amputacích dolní končetiny, stupeň aktivity 1 až 4, kdy je pojištěnec vybavený protézou.
VIII / 1 Recidivující a chronické netuberkulózní záněty ledvin a močových cest rezistentní na léčbu antibiotiky (ATB) a jinou léčbu farmakologickou, v soustavné péči urologa minimálně 12 měsíců./ Cystické onemocnění ledvin.
VIII / 2 Nefrolitiáza bez městnání v močových cestách./ Nefrokalcinóza.
VIII / 3 Stavy po operacích ledvin a močových cest včetně operací endovezikálních a stavů po komplikované prostatektomii a nefrolitotrypsii, doléčení po litotrypsii extrakorporálními rázovými vlnami (LERV).
VIII / 4 Chronická prostatitis nebo chronická prostatovesikulitis rezistentní na farmakologickou léčbu a léčbu antibiotiky (ATB), v soustavné péči urologa minimálně 12 měsíců.
VIII / 5 Stavy po transplantaci ledviny při stabilizované funkci štěpu (transplantované ledviny)./ Dárce štěpu (ledviny).
IX / 1 Psychózy ve stádiu remise.
IX / 2 Těžké neurotické poruchy a jiné nepsychotické poruchy.
X / 1 Atopický ekzém.
X / 2 Generalizovaná a artropatická psoriasis vulgaris.
X / 3 Toxická kontaktní dermatitis./ Ekzém jako nemoc z povolání v soustavné péči dermatovenerologa.
X / 4 Chronické dermatózy nereagující na ambulantní léčbu.
X / 5 Stavy po popáleninách a po rekonstrukčních výkonech, kde hrozí značné kontraktury.
XI / 1 Sterilita a infertilita primární (3 a více spontánních potratů)./ Sekundární sterilita na podkladě zánětlivém i funkčním./ Abortus habitualis.
XI / 2 Opakující se zánětlivá onemocnění vnitřních rodidel a jejich následky (adnexitis chronica, metritis chronica, adhesiones pelvis minoris, occlusio tubarum, kolpitis chronica).
XI / 3 Stavy po komplikovaných operacích gynekologických./ Stavy po komplikovaných operacích v oblasti malé pánve.
XXI / 1 Zhoubné nádory.
XXII / 1 Vrozené vady a získané vady srdce a velkých cév po operaci./ Stavy po transplantaci srdce.
XXII / 2 Systémové revmatické a jiné kolagenní onemocnění s postižením oběhového aparátu i kloubní formy.
XXII / 3 Juvenilní hypertenze.
XXII / 4 Prognosticky závažné rizikové faktory (dyslipidemie nebo kombinace dalších rizikových faktorů: arteriální hypertenze, obezita, genetická zátěž).
XXIII / 1 Chronické onemocnění žaludku./ Funkční poruchy žaludku./ Chronická gastritis a duodenitis erosiva./ Vředová nemoc žaludku a dvanáctníku./ Stavy po operacích jícnu, žaludku a dvanáctníku.
XXIII / 2 Chronické onemocnění střev./ Funkční poruchy tenkého a tlustého střeva./ Chronická enterokolitis včetně Crohnovy nemoci a ostatní primární malabsorpční syndromy./ Dermatogenní malabsorpční syndromy./ Coeliakie./ Polyposis intestini./ Megacolon vrozené i získané./ Stavy po operacích na tenkém i tlustém střevě.
XXIII / 3 Nemoci jater./ Stavy po infekční hepatitis./ Chronická hepatitis./ Cirhózy ve stavu kompenzace./ Toxická poškození jater./ Stavy po infekční mononukleóze s jaterní poruchou./ Stavy po úrazech, operacích a transplantacích jater./ Jiné hepatopatie.
XXIII / 4 Chronické onemocnění žlučníku a žlučových cest./ Vrozené poruchy tvorby žluči a biliární sekrece./ Chronická cholecystitis./ Biliární dyspepsie./Stavy po operacích žlučníku a žlučových cest.
XXIII / 5 Chronické nemoci pankreatu./ Stavy po akutní pankreatitis./ Chronická pankreatitis./ Pankreatická achylie vrozená i získaná./ Cystická fibróza./ Stavy po úrazech, operacích a transplantacích pankreatu.
XXIV / 1 Diabetes mellitus.
XXIV / 2 Obezita spojená s dalšími rizikovými faktory.
XXIV / 3 Tyreopatie. Stavy po operacích štítné žlázy. Stavy po operacích benigních nádorů nadledvinek a hypofýzy.
XXV / 1 Recidivující komplikovaná otitis po operačním řešení.
XXV / 2 Chronická bronchitis/ recidivující bronchitis.
XXV / 3 Stav po opakovaném zánětu plic v průběhu posledních 2 let.
XXV / 4 Bronchiektasie.
XXV / 5 Asthma bronchiale.
XXV / 6 Stavy po operacích a traumatech horních a dolních cest dýchacích a plic s výjimkou stavů po tonsilektomii a operaci adenoidních vegetací./ Stavy po operacích malformací hrudníku se sníženou funkcí plic.
XXV / 7 Cystická fibróza./ Intersticiální plicní fibróza./ Sarkoidóza plic.
XXVI / 1 Syndrom periferního motorického neuronu jakékoliv etiologie.
XXVI / 2 Svalová dystrofie a jiná svalová onemocnění.
XXVI / 3 Dětská mozková obrna./ Mozečkové syndromy./ Hybné poruchy v rámci malých mozkových postižení.
XXVI / 4 Jiné hybné poruchy centrálního původu: hybné poruchy po zánětech mozku a míchy, autoimunitní, degenerativní a heredofamiliární onemocnění ovlivnitelná rehabilitační péčí./ Hybné poruchy po cévních příhodách mozkových./ Hybné poruchy po úrazech mozku./ Hybné poruchy po operacích nádorů centrální nervové soustavy.
XXVI / 5 Kořenové syndromy vertebrogenního původu.
XXVII / 1 Juvenilní chronická artritis./ Jiná chronická revmatická onemocnění kloubů a páteře.
XXVII / 2 Vrozené či získané ortopedické vady.
XXVII / 3 Stavy po úrazech a ortopedických operacích při poruše motorických funkcí.
XXVII / 4 Skoliózy vyžadující korzet od Ib podle Cobba, v soustavné rehabilitační péči.
XXVII / 5 Osteochondrózy ve stádiu reparačním. Morbus Perthes ve stádiu reparačním./ Primární a sekundární osteoporóza dětského a dorostového věku.
XXVII / 6 Morbus Scheuermann.
XXVII / 7 Vertebrogenní algický syndrom.
XXVIII / 1 Recidivující nebo vleklé záněty ledvin a močových cest na podkladě anatomickém nebo funkčním.
XXVIII / 2 Urolitiáza in situ, po spontánním odchodu konkrementu, odstranění chirurgickou či endoskopickou cestou nebo litotrypsií extrakorporálními rázovými vlnami (LERV).
XXVIII / 3 Stavy po operacích močového ústrojí mimo urolitiázu.
XXVIII / 4 Chronická difusní glomerulonefritis./ Lipoidní nefróza./ Hereditární nefropatie ve stadiu remise.
XXVIII / 5 Stavy po transplantaci ledvin.
XXVIII / 6 Funkční poruchy mikce (i bez zánětlivé příčiny) v případech, pokud není soustavná ambulantní péče efektivní./ Děti po dovršení 9 let věku nereagující na dosavadní režimová a medikamentózní opatření.
XXIX / 1 Psychózy ve stádiu remise.
XXIX / 2 Neurotické poruchy a jiné nepsychotické poruchy.
XXX / 1 Psoriasis vulgaris – chronické a recidivující formy.
XXX / 2 Chronické a recidivující ekzémy včetně atopického./ Chronické prurigo.
XXX / 3 Indurativní a konglobující formy akné.
XXX / 4 Sklerodermie.
XXX / 5 Ichtyózy.
XXX / 6 Chronické dermatózy.
XXX / 7 Stavy po popáleninách a po rekonstrukčních výkonech, kde hrozí smršťování jizev.
XXXI / 1 Recidivující zánětlivá onemocnění zevních a vnitřních rodidel./ Pozánětlivé změny v malé pánvi.
XXXI / 2 Primární a sekundární: amenorrhoea, oligomenorrhea a dysmenorrhea, pokud není ambulantní péče efektivní./ Nepravidelnosti menstruačního cyklu při kontraindikaci hormonální léčby.
XXXI / 3 Stavy s pooperačními komplikacemi po operacích (do 3 měsíců po operaci): v malé pánvi./ Po jiných břišních operacích se vztahem ke krajině malé pánve./ Po appendectomii.
XXXI / 4 Hormonální dysfunkce po ukončení farmakologické ochrany ovarií při onkologické léčbě pro genitální i extragenitální nádorová onemocnění.
Diagnóza pro lázeňskou léčbu (slovy)
DG
Kód Dg. nemoci podle MKN, pro kterou je pacient k lázeňské léčbě indikován
Lázeňská péče
Komplexní
Příspěvková
Pořadí naléhavostí
I.
I. vyžaduje dodržet termín nástupu lázeňské péče do jednoho měsíce ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou
II.
II. vyžaduje dodržet termín nástupu lázeňské péče nejpozději do tří měsíců ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou
D
III. jedná se o dětského pacienta nebo dorost do 18 let, kdy je nutné dodržet termín nástupu nejpozději do šesti měsíců ode dne schválení návrhu zdravotní pojišťovnou
Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče
Průvodcem se rozumí osoba zletilá, způsobilá k právním úkonům. Přepravu a pobyt průvodci hradí zdravotní pojišťovna, u které je pojištěn pacient, kterému je doprovod indikován a schválen zdravotní pojišťovnou
Ano
Ne
Doporučené lázně
Vyplňuje se v případě preference lázeňského místa, jinak zůstane nevyplněno
Preference lázenškého místa 1
Vyberte lázně
Preference lázenškého místa 02
Vyberte lázně
Lékařská zpráva
DŮLEŽITÁ ANAMN. DATA (u dětí podrobně)
B: NO
C: OBJ. NÁLEZ A FUNKČNÍ STAV (u dětí vyplnit navíc odbornou vložku)
D: LABOR. A DALŠÍ POTŘ. VYŠETŘENÍ (min. dle IS)
E: DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR VČ. VEDLEJŠÍ DIAGNÓZY
F: LÉKAŘEM DOPORUČENÉ ZVL. POŽADAVKY NA LÁZ. LÉČBU
G: ZDŮVODNĚNÍ PRŮVODCE PRO POBYT
IČP doporučujícího lékaře
Datum
Odbornost doporučujícího lékaře
Souhlasím se zpracováním osobních údajů.
Generovat PDF
>
Znovu načíst formulář